[별지 2호 서식] 성희롱‧성폭력 고충사건 접수 신청서<개정 2018. 6. 1>

성희롱·성폭력 고충사건 접수 신청서
접수일				접수번호				담당자		(서명)
당사자	신청인		성명				소속
			직급				성별
	대리인 ※ 대리인 신청 시		성명				소속
			직급				성별
	피신청인 (행위자)		성명				소속
			직급				성별
신청취지	※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항	1. 성희롱·성폭력의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치 ( ) 4. 기타 ( )
※ 관련 자료(대리인 위임장, 증거관련 서류 등) 첨부
위 신청인은 성희롱 고충 사건의 조사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)